Larvální toxocaroza, kauza pana M.M.

Paní inženýrko, posílám svůj příběh: 3. 3. 2011 mne kousl do krku pes

3/2011 konec března subjektivně pozorováno zhoršení zraku (výpadek části zorného pole) 4/2011 V místní oční ambulanci zjištěno krvácení do sítnice kvůli prasklé cévě. To už jsem na pravé oko téměř neviděl. Lékaři jsem o pokousání psem řekl. Ptal jsem se na možnost infekce přenosné ze psa. Lékař to jako možný důvod odmítl. Já jsem o této nemoci věděl více než on z dostupných informací na internetu. Odkázal jsem ho na odborný článek s tím, že už to není žádné tajemství, nebo informace dostupná jen odborné veřejnosti. Při příští návštěvě už tak odmítavý nebyl.

Byl jsem odeslán k hospitalizaci, v nemocnici přijat na internu. Oční oddělení se dohadovalo s internou, kde mám být umístěn. Zde mi regulovali krevní tlak. Oko neřešili. Až po propuštění z interny a po vlastním objednání. V oční ambulanci nemocnice diagnostikována okluze vény. Důvod- embolie. 4-7/2011 předepsán Ascorutin na posílení stěn cév. Stav pozorován. Vyčkávalo se, zda se krvácení vstřebá samo. 8/2011 v ambulanci nemocnice aplikován argo laser sítnice, následovalo zhoršení stavu, zánět 9/2011 pro trvalé bolesti odeslán k léčení do JL oční kliniky Praha, se stanoveným hemoragickým glaukomem. Ibalgin 400 4xd už bolest netlumil. Zde aplikována injekce Avastin do přední komory. Úleva asi na dva dny. Anestetika podávána injekčně parabulbárně. Dále cyklofotokoagulace řasnatých tělísek - úleva na 3 dny 10/2011 odeslán k hospitalizaci do FN s návrhem exenterace/ vyjmutí/ oka, nebo alkoholové injekce. Aplikována injekce plegomazínu parabulbárně. Podáván Klexan na ředění krve. Proti bolesti podáván Novalgin intravaskulárně, následně v tabletách. S tím propuštěn do domácího ošetření. Indikován Diluran 3x1, cosopt, flarex kapky. Godasal, acidum folicum, calium chloratum. 11-12/2011 argolaser sítnice 1/2012 opakována fotokoagulace řasnatých tělísek 2-3/2012 argolaser sítnice 4-6/2012 kvůli zakrvácené sítnici nebylo možné argolaser provádět. Hypotonie oka. Indikován Dexamethazon pro zvýšení tlaku. V červnu obnovení bolesti hlavy v okolí oka 7/2012 návštěva pohotovosti FN. Vysoký nitrooční tlak. Navržena eviscerace (enukleace), opakování plegomazinu parabulbárně. To jsem odmítl. Proti bolesti užíván ibalgin 400. Po ztrátě účinku Algifen neo kapky. Užíván Diluran 3x1, cosopt kapky. Bez účinku. 8/2012 pracovní neschopnost kvůli bolesti. Oko silně prokrvácené. Vyšetřen v Medicínském centru u MUDr. Klubala. Diagnostikována toxokaróza, EBV, chlamydie pneumoniae. Indikován Vermox, Sumamed. 9/2012Nastala úleva od bolesti hlavy. Následně bylo možné vysadit Diluran, Cosopt, i analgetika. 10/2012 testy potvrzeno vyléčení toxokarózy i EBV. Přetrvávající zbytky borrelie a chlamydií. Bez dalších léků. V oku znatelná hypotonie /ochablost, pokles produkce nitroočního moku/- pouhým pohledem. Krvácení se zmenšilo. 11/2012 VFN ambulance kontrola: hypotonie v oku, enophtalmus/ posun bulbu vzad, trauma očnice/. Další návštěva v případě zhoršení stavu. Navržena možnost eviscerace/ chirurgické odstranění celého vnitřního obsahu oka/ a oční protézky/ umělé oko/. Jinak kontrola za rok. Komentář pacienta:

Jednoho lékaře napadla od pohledu toxoplazmóza. Vím, měl jsem toxokarózu. Taky anaplazmu, EBV, Chlamydie pneumoniae. Ale ta stopa na zoonózu byla správná. Důležitá byla ta stopa. Pak provedli testy, o objevili Toxocara canis. Na očním by mě ládovali stále diluranem, Tobradexem, dexametazonem, calium chloratum...a nevedlo to nikam. Toxocaru lze poznat podle silně prokrváceného oka. Jenže s tím když přijdete do oční ordinace, tak uvažují nanejvýš o haemoragickém glaukomu. Lékaři i biochemik mi řekli, že z důvodu této špatné diagnostiky vezmou mnoha lidem oko. Zbytečně. Navíc tímto postupem člověka nevyléčí, naopak můžou ho na životě ještě více ohrozit, ohrozit i druhé oko.

Kamarád biochemik si oko fotil. Toxokaru odhadl hned, podle pouhého pohledu. "Špičky oční medicíny" ne. Nemají žádnou fotodokumentaci. Přitom oční toxokaróza je raritní. Při vyšetření na hematologii mi řekli, že trombofilní stav nemám. Ani cévní lékař trombózu nepotvrdil. Více lékařů se divilo, kdo diagnostikoval embolii na očním. Víte, ztratil jsem důvěru k lékařům. To bylo léčení, neléčení. V závěru se mi už třásly i ruce. Vyčerpáním, bolestí hlavy, psychickou zátěží. Praktická lékařka mi v tu dobu nabídla antidepresiva. To jsem odmítl. Vyzkoušel jsem také alternativní léčbu. Byl jsem i u "šamana". Ten řekl: Za tím je možná kočka. Pořiď si pásku na oko. Kočka za tím nebyla. Ale zvíře jako původce nemoci stanovil správně. Na očním jsem položil otázku, zda to může být infekce od zvířete, zda mám nějaké bakterie v krvi? Řekl jsem jim o kousnutí psem v březnu 2011. Informace ode mne měli. Oni to všechno odmítli. Řekli, že od toho to není. Moc jsem se na ně zlobil, když se ukázalo, že to tak bylo. Že jsem jim dával správné indicie. Nabyl jsem dojmu, že dnes máte přijít k lékaři, sám si určit diagnózu a sám si požádat o konkrétní vyšetření. Jinak by jim bylo jedno, jestli exitujete. M. M.

---

LARVÁLNÍ TOXOKARÓZA ČLOVĚKA

RNDr. František Ondriska,

PhD.1, MUDr. Miroslav Mikulecký, CSc.

Mikrobiologické laboratórium, Bratislava

Klinika infektológie a geografickej medicíny, Bratislava

Autoři v článku prezentují problematiku larvální toxokarózy u člověka. Pozornost věnují patologickým účinkům migrujících larev.

Larvální toxokaróza je způsobená migrací larev škrkavky psí nebo kočičí – Toxocara canis alebo To­xocara cati, případně i jinými druhy zvířecích škrkavek v lidskému organismu. Onemocnění je rozšířené po celém světě. Vysoká promořenost psů a koček toxokarami , u nás je to 40-80%, a úzký kontakt těchto zvířat s člověkem, je předpokladem pro frekventovaný výskyt i u lidí. Klinicky se onemocnění prezentuje ve dvou formách, jako

VLM- larva migrans viceralis, generalizované onemocnění s postižením různých orgánů, a

OLM – larva migrans ocularis – oční forma.

VLM se vyskytuje především u dětí, které si hrají v písku a sypké půdě, a ty mohou být kontaminovány výkaly psů a koček. Toto prostředí je vhodné i pro dozrávání vajíček a jejich konzervaci na několik měsíců až roků. OLM postihuje spíše starší osoby.

Původci onemocnění:

T. canis žije ve střevech psů a psovitých šelem.

T. cati – ve střevech koček a kočkovitých šelem

Samci měří 8–10 cm, samice až 18 cm. Samice vyloučí do střeva hostitele denně až 200 tisíc vajíček o velikosti 70 - 90 μm. Larva se ve vajíčku vyvíjí 14–21 dní, v půdě přežije až dva roky.

Biologický cyklus:

Definitivní hostitel - pes domácí, se infikuje orální cestou z vnějšího prostředí. Infekční larvy uvolněné z vají­ček pronikají ze střeva do krevního oběhu. Odsud se vracejí do střeva, kde pohlavně dospívají. Takový kompletní vývoj, podobně jako u lidské škrkavky, Ascaris lumbricoides, probíhá u štěňat do 3 měsíců. U starších psů zůstávají v játrech, plicích, mozku, svalech, ledvinách, lymfatických uzlinách a dalších orgánech, kde se opouzdří. U gravidních fen se larvy aktivují a pronikají transplacentárně do plodu, kde se rychle vyvíjejí. Štěňata se tedy rodí už nakažená. Štěňata se mohou nakazit i při sání mléka larvami feny. Tyto larvy pohlavně dospívají. V příležitostném hos­titeli, včetně člověka, probíhá neúplný vývojový cyk­lus. Uvolněné larvy z vajíček migrují do různých tkání, kde se zacystují.

Epidemiologie:

Člověk se nakazí pozřením zralých vajíček obsahujících infekční larvu. V žaludku se z vajíček uvolňují, a krevní cestou se dostávají do plic a dalších orgánů, včetně jater, srdce, mozku, svalů a oka. Oko může být nezvratně poškozené. Významným zdrojem nákazy je i půda v rodinných zahrádkách, která bývá kontaminována fe­káliemi psů a koček. Vajíčka se do člověka mohou dostat spolu s nedostatečně očištěnou zeleninou.

Člověk se může nakazit i larvami štěňat. Štěňata vylučují larvy fekáliemi a bývají promořena prakticky všechna. Dospělí psi už jen cca z 15 %. Fenky jsou stálým zdrojem nákazy i při opakovaných vrzích. Jsou známy infekce po požití nedostatečně grilovaných zajíců, jehněčího, apod. U člověka larvy procházejí tkáněmi pomocí proteolytických enzymů, přičemž způsobují jejich mechanické poškození. V místě průchodu larvy vznikají hemoragie, záněty a nekrotické změny. Později se tvoří granulomy obsahující eozinofily, lymfocyty, polynukleáry, epiteloidní a mnohojaderné buňky. V tkáních může larva přežívat i několik let. Larva může při migraci proniknout i do oka, pravděpodobně krevní cestou, nebo z mozku podél očního nervu. Bývá napadeno jen jedno oko.

Prevalence, klinické projevy:

Přítomnost larev T.C. vyvolává tvorbu specifických protilátek, stav, nazývaný séroprevalence. Z tohoto hlediska je toxokaróza zřejmě nejčastější parazitární nákazou u nás. Na Slovensku, v Česku a v Rakousku přibývá hlášení o infekcích toxokarou, zřejmě díky zlepšování diagnostiky. Jde tedy pravděpodobně o vynořování ledovce o neznámém objemu. Skutečná prevalence lidské toxokarózy tedy není známa ani u nás, ani ve světě. Při souběžné bolesti břicha, kašli a bolesti hlavy by měl pediatr pomýšlet na možnost i této infekce, zvláště, chová –li rodina domácí zvíře.

Při viscerální formě a čerstvé infekci nastupuje první fáze, nevolnost, nechutenství, teplota, nauzea, bolesti břicha, svalů a úponů. Pokud se v této fázi infekce neléčí, nastupuje druhá fáze, kožní vyrážky, svědění, sípavý kašel, arytmie nebo tachykardie, astmatické obtíže, meningitida, myelitida. Mohou být zjištěny plicní infiltráty, hepatomegalie, zvětšené lymfatické uzliny. Některé symptomy mohou dominovat.

Diagnostika:

zjišťuje se počet eozinofilů v periferní krvi, a provádí se sérologická diagnóza metodou Elisa. Hranice urgentnosti se udává 10 000 eosinofilů na mm3 krve. Sérologické testy mohou být velmi důležité při diferenciaci toxokarózy od jiných etiologií, ale i od tumoru, retinoblastomu aj. V CNS se léze zjišťují pomocí magnetické rezonance.

Léčba:

Názory se různí. Používají se deriváty benzimidazolu, zvláště albendazol , mebendazol, nebo alternativně dietylkarbamazin. Mnohým případům lze zabránit důsledným dodržováním preventivních opatření.

Doplňující údaje od MUDr. Ivany Pekárkové, oddělení neurologie nemocnice Benešov, a MUDr. Miloslava Fraňka, 3. LF UK Praha:

Toxokaróza je nejrozšířenější zoonóza. Kontaminace půdy jejími vajíčky je běžná. V Praze byla vajíčka toxokar nalezena ve 20 % městských parků. Rezervoárovým hostitelem mohou být i hlodavci. Paní doktorka doplňuje možné symptomy: pneumonie, dušnost, ileus, anémie, osteopatie, pruritus, epileptické křeče a záchvaty, poruchy řeči a poruchy rovnováhy, v případě OLM chorioretinitida s krvácením. U oční formy může eozinofilie chybět! Toxocary si během evoluce vyvinuly způsob, jak se vyhnout imunitní odpovědi hostitele. Produkují asi 50 druhů látek, které secernují na svůj povrch, tímto ,,obalem“ biochemicky zabrání imunitní reakci hostitele.

Komentář: Slýchám názor, že parazity k životu potřebujeme, a že se zdravý organismus dokáže s parazity vyrovnat. Závěry těchto lékařů tuto naivní hypotézu vyvrací. Shora uvedený příběh ukazuje, jak snadno se můžeme nakazit. Pes může mít zárodky parazitů ve svých slinách. Mělo by to pro nás všechny být dostatečným varováním, abychom se chovali zodpovědněji při kontaktu s našimi domácími mazlíčky. S oční toxocarózou jsem se už mnohokrát ve své praxi setkala, a nejen já, ale i mí kolegové. V tomto případě doporučujeme vyšší dávky albendazolu, 1.200 – 1.600 mg. Léčba byla zatím pokaždé úspěšná. HB